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Qualité

Politique Qualité, résultats de la certification et indicateur IPQSS : Indicateur Pour la Qualité et la Sécurité des Soins

POLITIQUE Management Qualité & Gestion des Risques

La définition d’une politique est la première étape de l’approche processus / PDCA.

L’écriture de cette politique et la détermination des objectifs a été effectuée de manière concertée avec les acteurs suivants : la direction, la CME, le comité de pilotage de la qualité, les usagers.

Contexte et enjeux

La politique Management Qualité & Gestion des Risques respecte les valeurs décrites dans le projet d’établissement 2013 –2018.

Elle s’articule avec les autres politiques de l’établissement.

Cette politique répond aux orientations stratégiques de l’établissement énoncées dans le projet d’établissement. La politique Management Qualité & Gestion des Risques au sein de notre établissement s’appuie ainsi sur les orientations et exigences suivantes :

  • Exigences réglementaires notamment des contrôles & inspections des sécurités sanitaires
  • Orientations nationales (plan de santé publique, plan ONDAM….) - régionales (SROS PRS,…) – locales
  • Prise en compte des partenariats
  • Contractualisation : CPOM, CBUM, Hôpital Numérique, autorisations…

Orientations et Objectifs de la politique

Les orientations et objectifs propres à cette thématique et à notre établissement ont été

  • déterminés par le comité de pilotage
  • validés par la CME et soumis aux INSTANCES.

 

Ils sont les suivants :

  • Identifier les objectifs sur le Management Qualité & Gestion des Risques, les inscrire dans les orientations stratégiques de l'établissement et les évaluer.
    • Objectif cible : 100% des instances ont validé la politique
  • Déployer et mettre en œuvre des démarches d’évaluations de pratiques professionnelles (EPP) et de pertinence des soins, et des indicateurs de pratiques cliniques (IPC) :
    • Objectif : 1 nouvelle EPP/IPC tous les 3 ans dans chacun des 9 secteurs d’activités définis
  • Développer l’utilisation des indicateurs de pratique clinique.
  • Poursuivre la réalisation de revues de morbidité-mortalité (RMM) dans les secteurs de chirurgie, d’anesthésie-réanimation et de cancérologie et accompagner les secteurs volontaires dans la mise en place de RMM :
    • Objectif : 3 RMM / an pour chaque spécialité
  • Poursuivre la participation aux réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) et évaluer l’exhaustivité et les modalités d’organisation des RCP lors de la prise en charge de patients atteint de cancer.
  • Décliner les objectifs en programme d'actions opérationnelles QUAL&GDR et réajuster en fonction des évaluations.
  • Favoriser la participation des représentants des usagers (de la CDU) dans le dispositif de Management Qualité & Gestion des Risques.
  • Identifier une stratégie concourant à la sensibilisation et l'implication des professionnels sur la démarche en développant une culture qualité et sécurité.
  • Structurer et déployer une démarche d'évaluation des risques à priori (analyses de processus/risques).
  • S'assurer que l'analyse des plaintes et réclamations contribuent à l'élaboration du programme QUAL&GDR.
  • Assurer la mise en place un dispositif de gestion de crise opérationnel et la coordination avec la gestion globale des risques.
  • Poursuivre la gestion des événements indésirables et améliorer la démarche d'information en cas de dommage du patient et l'évaluer :
    • Objectif cible : 80% des fiches de synthèse suite à RMM mentionnant l'information patient en cas d'EIG
  • Assurer une coordination des vigilances avec la gestion globale des risques.
  • Rendre opérationnel le dispositif de gestion documentaire.
  • Evaluer la satisfaction des patients/usagers.
  • Préparer les démarches d’évaluation des structures (certification, évaluation interne/externe, méthode du patient traceur, audit de processus).

Ces orientations liées à la Management Qualité & Gestion des Risques sont déclinées, en cohérence avec le PAQSS, dans un plan d’action dans lequel figurent les objectifs, les actions prévues, les responsables d’actions, les échéances et les modalités de suivi des actions.

Communication

La présente politique validée fait l’objet d’une communication aux instances et est également diffusée à l’échelle de l’établissement via son insertion dans le système documentaire.

La communication autour de la démarche est assurée par les pilotes au moyen des outils habituels propres à l’établissement.

 

Cette diffusion est réalisée à destination :

  • Des instances
  • Des professionnels et de leurs représentants
  • Des usagers et de leurs représentants

 

Les moyens sont : communication en instance, distribution avec une fiche de paie, intranet, affichage, …

Evaluation et révision de la politique

Durée de validité de la politique : 2 ans 

 

L’évaluation de la mise en œuvre de cette politique est réalisée via le suivi du plan d’actions et des indicateurs associés (incluant le score de maturité HAS de la thématique précisée dans le rapport de certification).

 

Cette politique sera révisée à minima lors :

  • Revue périodique annuelle en lien avec le bilan annuel
  • de la révision du projet d’établissement,
  • du suivi et de l’actualisation du PAQSS,
  • d’évolutions réglementaires, structurelles (déménagement, changement/développement d’activité)
  • sur décision du directeur ou du président de CME

Le directeur et le président de la CME s’engagent à promouvoir, poursuivre et soutenir la démarche décrite dans le présent document.

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Résultats des rapports de certification

Le Centre Hospitalier de Haute Comté est soumis à la certification, comme l'ensemble des établissements publics et privés.

Les rapports sont accessibles sur la site internet de la Haute Autorité de santé :

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_482193/fr/c-h-i-du-haut-comte-site-de-pontarlier

Résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins

Conformément aux dispositions prévues par la loi n°2009-870 du 21 juillet 2009, le CHI de Haute Comté met à disposition du public les résultats de ses indicateurs qualité et de sécurité des soins.

http://www.scopesante.fr/#/etablissements/250000700/chi-haute-comte-site-de-pontarlier-pontarlier/

 

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